Doença de Kienbock: estágios de Lichtman explicados na ressonância magnética
Estágios I a IV de Lichtman da doença de Kienbock — necrose avascular do semilunar, evolução do sinal na ressonância, fragmentação, colapso e tratamento por estágio.
A doença de Kienböck é a necrose avascular do semilunar — o osso central, em forma de pedra angular, da fileira proximal do carpo. A frágil irrigação sanguínea do semilunar o torna suscetível a lesão isquêmica por carga compressiva repetitiva, variantes anatômicas vasculares com circulação colateral limitada ou variância ulnar negativa, um alinhamento esquelético em que a ulna é mais curta que o rádio. Essa anatomia concentra carga anormal na articulação radiossemilunar. O caminho exato entre esses fatores de risco e a osteonecrose ainda não é totalmente compreendido, mas o resultado clínico é a deterioração progressiva e previsível do semilunar quando não tratada.
Estadiar a doença de Kienböck é essencial para o planejamento do tratamento, porque a intervenção ideal muda drasticamente ao longo da progressão da doença. A classificação de Lichtman — refinada pela modificação de Stahl, que acrescenta o Estágio IIIC para fraturas com divisão coronal do semilunar — é o sistema mais amplamente adotado. Ela acompanha a evolução radiográfica e na ressonância, desde o raio-X normal com apenas edema da medula, passando por esclerose, fragmentação e colapso do carpo, até a artrite pancarpal. A ressonância magnética é a base do diagnóstico e do estadiamento porque detecta a doença no Estágio I semanas a meses antes de qualquer anormalidade radiográfica ser visível.
Estágio I: raio-X normal, ressonância detecta edema
No Estágio I, as radiografias simples são totalmente normais — sem esclerose, sem perda de altura, sem irregularidade cortical. O semilunar parece radiograficamente indistinguível de um osso saudável. A ressonância magnética revela o diagnóstico: hipointensidade difusa em todo o semilunar nas sequências ponderadas em T1, refletindo a substituição da medula gordurosa normal por tecido isquêmico ou edematoso. O sinal em T2 é variável e depende da contribuição relativa do edema agudo versus a substituição fibrosa inicial. Quando o edema agudo predomina, o sinal em T2 está elevado; à medida que a isquemia evolui para esclerose, o sinal em T2 se normaliza ou diminui.
O Estágio I é a janela terapêutica crítica. O semilunar mantém sua integridade estrutural, de modo que intervenções para restaurar a irrigação sanguínea ou reduzir a carga mecânica têm a maior chance de interromper a progressão. A ressonância magnética com gadolínio pode demonstrar realce nas porções viáveis do semilunar, orientando o planejamento da revascularização. Para orientações sobre como interpretar as sequências de uma ressonância do punho, veja nosso artigo sobre como ler uma ressonância magnética do punho.
Estágio II: esclerose sem colapso
A doença de Kienböck no Estágio II é definida pelo aparecimento de esclerose do semilunar na radiografia simples — um aumento difuso ou irregular da densidade óssea que reflete osso morto e mineralização reativa — sem perda de altura do semilunar nem alteração da arquitetura do carpo. O contorno do semilunar permanece íntegro. Na ressonância, o sinal em T1 continua difusamente baixo. O sinal em T2 no Estágio II também costuma ser baixo, porque o edema deu lugar a osso morto esclerótico com pouca água livre; isso distingue o Estágio II do Estágio I na ressonância, mesmo quando as radiografias mostram apenas esclerose inicial.
O Estágio II ainda oferece uma janela de intervenção antes do colapso. Procedimentos de nivelamento articular — osteotomia de encurtamento do rádio ou osteotomia de alongamento da ulna — são mais frequentemente oferecidos nos Estágios I e II quando há variância ulnar negativa, pois descarregar a articulação radiossemilunar pode retardar ou deter a progressão. A revascularização com enxerto ósseo vascularizado também pode ser considerada no Estágio II.
Estágio IIIA: fragmentação sem colapso do carpo
O Estágio IIIA marca o início da falha estrutural. O semilunar apresenta colapso, fragmentação ou uma linha de fratura coronal na radiografia ou na tomografia. No entanto, o alinhamento geral do carpo é preservado: o escafoide mantém a orientação normal, o capitato não migrou proximalmente e o índice de altura do carpo permanece dentro dos limites normais. A classificação modificada de Stahl identifica um subgrupo — Estágio IIIC — para semilunares com fratura franca de divisão coronal, o que traz uma implicação cirúrgica distinta: a possível inserção de um enxerto ósseo vascularizado do rádio distal no plano da fratura.
Com o alinhamento do carpo ainda preservado, os procedimentos que preservam o movimento continuam viáveis no Estágio IIIA. A osteotomia de encurtamento do capitato, que descarrega o semilunar a partir da fileira distal, e os enxertos ósseos vascularizados do rádio distal dorsal são as opções preferidas. Como o carpo ainda não colapsou, esses procedimentos visam preservar o movimento funcional do punho e, ao mesmo tempo, deter a progressão da doença.
Estágio IIIB: fragmentação com colapso do carpo
O Estágio IIIB representa uma mudança qualitativa na gravidade da doença. A fragmentação do semilunar é acompanhada por colapso fixo do carpo: o escafoide assume uma postura fletida e rotacionada (o sinal do anel do escafoide na radiografia PA), e o capitato migra proximalmente pelo espaço deixado pelo semilunar colapsado. Esse padrão de desalinhamento do carpo se assemelha à DISI (instabilidade do segmento intercalar dorsal) e não é redutível por tração. O índice de altura do carpo está reduzido. A articulação radiocárpica ainda pode estar preservada nesse estágio.
A irreversibilidade do colapso do carpo no Estágio IIIB desloca o tratamento para procedimentos de salvamento que aceitam movimento limitado em troca de alívio da dor e estabilidade. A carpectomia da fileira proximal remove por completo o escafoide, o semilunar e o piramidal, criando uma nova articulação entre o capitato e a fossa do semilunar do rádio — indicada quando a cartilagem da cabeça do capitato e a fossa do semilunar estão preservadas. A fusão escafotrapeziotrapezoide (STT) ou a fusão dos quatro cantos (capitato-hamato-piramidal-semilunar) corrige o alinhamento do carpo e elimina o movimento na articulação mediocárpica. Veja nossa visão geral da doença de Kienböck para o quadro clínico completo.
Estágio IV: artrite pancarpal
O Estágio IV é a fase final da doença de Kienböck. O semilunar colapsado e fragmentado levou à perda generalizada da cartilagem articular nas articulações radiocárpica e mediocárpica. As radiografias mostram estreitamento difuso do espaço articular, formação de osteófitos e de cistos subcondrais em todo o punho. A ressonância demonstra sinal baixo em T1 e T2 em todo o carpo, com perda de cartilagem articular evidente nas sequências com supressão de gordura. A apresentação clínica é de dor crônica e fixa no punho, com amplitude de movimento e força de preensão gravemente limitadas.
No Estágio IV, as únicas opções confiáveis para aliviar a dor são a artrodese total do punho (fusão das articulações radiocárpica e mediocárpica, sacrificando todo o movimento do punho, mas oferecendo uma extremidade estável e sem dor para tarefas que dependem de preensão) ou a artroplastia total do punho (uma prótese articular que preserva algum movimento funcional, mas tem maior taxa de reoperação). Fatores do paciente — idade, demandas de atividade e dominância da mão — orientam a decisão final entre essas duas opções.
Tratamento por estágio
O tratamento do Estágio I se concentra em descarregar o semilunar e maximizar o potencial de revascularização. A imobilização com gesso antebraquiopalmar curto por 3 a 6 meses é a primeira linha em pacientes de menor demanda ou quando a cirurgia é contraindicada. Em pacientes com variância ulnar negativa, a osteotomia de encurtamento do rádio é o procedimento de nivelamento articular mais estudado, reduzindo a tensão de contato radiossemilunar e estabilizando o TFCC. Enxertos ósseos vascularizados do pronador quadrado ou do rádio distal dorsal (enxerto de artéria do 4º e 5º compartimentos extensores) levam um novo pedículo vascular ao semilunar isquêmico.
O Estágio II se assemelha ao Estágio I quanto à elegibilidade para nivelamento articular. A principal diferença em relação ao Estágio IIIA é a ausência de falha estrutural do semilunar, o que significa que o efeito do nivelamento articular ainda pode beneficiar um semilunar com arquitetura íntegra. O Estágio IIIA acrescenta a osteotomia de encurtamento do capitato como opção cirúrgica — reduzir o comprimento do capitato descarrega o semilunar por baixo sem exigir um nivelamento formal dos ossos do antebraço. Enxertos ósseos vascularizados continuam viáveis em pacientes do Estágio IIIA bem selecionados, antes que o colapso do carpo se torne fixo.
O manejo do Estágio IIIB passa a ser de salvamento: a carpectomia da fileira proximal preserva um movimento do punho suficiente para a preensão quando a cartilagem do capitato está íntegra; a fusão dos quatro cantos sacrifica o movimento mediocárpico, mas oferece maior estabilidade quando a cabeça do capitato apresenta dano articular. O Estágio IV deixa a artrodese total do punho ou a artroplastia como as duas opções restantes, escolhidas conforme a idade do paciente, a demanda e a tolerância a nenhum movimento ou a um movimento residual limitado.
Principais pontos
- A ressonância magnética é a única modalidade que detecta a doença de Kienböck no Estágio I — hipointensidade difusa em T1 com radiografias normais define essa janela inicial crítica
- O estadiamento de Lichtman vai de I → II (esclerose) → IIIA (colapso, carpo alinhado) → IIIB (colapso, desalinhamento do carpo) → IV (artrite pancarpal); Stahl acrescenta o IIIC para fraturas com divisão coronal
- A variância ulnar negativa concentra carga na articulação radiossemilunar e está presente em cerca de 75% dos pacientes com Kienböck; o nivelamento articular (encurtamento do rádio ou alongamento da ulna) é a principal intervenção nos Estágios I e II quando há variância
- O colapso do carpo no Estágio IIIB — flexão do escafoide e migração proximal do capitato — é fixo e irreversível, deslocando o tratamento para procedimentos de salvamento, como a carpectomia da fileira proximal ou a fusão dos quatro cantos
- A artrite pancarpal do Estágio IV é tratada por artrodese total ou artroplastia do punho; a idade do paciente e as demandas funcionais determinam qual opção é adequada
- A ressonância magnética com gadolínio pode demonstrar a vascularização residual do semilunar, orientando a indicação de revascularização nos Estágios I e II
Perguntas frequentes
Por que a ressonância magnética é preferida ao raio-X e à tomografia para diagnosticar a doença de Kienböck inicial?
A doença de Kienböck no Estágio I não produz nenhuma anormalidade visível nas radiografias simples ou na tomografia, porque o semilunar mantém sua forma e densidade antes de a falha estrutural começar. A ressonância magnética detecta a isquemia da medula óssea por meio de alterações de sinal na medula que contém gordura: a hipointensidade difusa em T1 indica substituição da medula por tecido necrótico e edematoso semanas a meses antes de a esclerose aparecer na radiografia. Essa janela de detecção precoce importa clinicamente porque as intervenções dos Estágios I e II — nivelamento articular, revascularização — têm resultados significativamente melhores do que o tratamento iniciado após o colapso do Estágio IIIA. A tomografia é complementar para caracterizar linhas de fratura coronal e planejar a cirurgia quando a falha estrutural já está presente na radiografia.
O que é variância ulnar negativa e por que ela importa na doença de Kienböck?
A variância ulnar descreve a relação de comprimento entre a ulna distal e o rádio distal, medida em uma radiografia PA padronizada com o antebraço em rotação neutra. Variância ulnar negativa significa que a ulna é mais curta que o rádio — em geral definida como mais de 1 mm mais curta. Esse alinhamento reduz a contribuição do complexo da fibrocartilagem triangular (TFCC) na divisão de forças e concentra uma parcela desproporcional da carga axial do antebraço sobre a articulação radiossemilunar. Estudos mostram variância ulnar negativa em aproximadamente 75% dos pacientes com Kienböck, contra 20% da população geral, o que a aponta como um fator de risco biomecânico significativo. Os procedimentos de nivelamento articular — osteotomia de encurtamento do rádio ou osteotomia de alongamento da ulna — corrigem essa assimetria, redistribuindo a carga e retardando ou detendo a isquemia do semilunar nos Estágios I e II.
A doença de Kienböck pode reverter ou se estabilizar sozinha?
Revascularização espontânea e estabilização dos sintomas já foram relatadas no Estágio I e no início do Estágio II, principalmente em pacientes submetidos a imobilização prolongada e modificação das atividades. No entanto, a doença de Kienböck não se resolve sozinha de forma confiável, e a progressão sem tratamento do Estágio I ao IIIA já foi documentada ao longo de meses a anos. Quando ocorre o colapso estrutural do Estágio IIIA, o dano mecânico é irreversível — o semilunar não consegue recuperar sua altura. A conduta expectante é razoável apenas em pacientes de baixa demanda, assintomáticos ou com poucos sintomas em estágios iniciais, com acompanhamento rigoroso por ressonância para detectar a progressão antes do colapso.
Com que rapidez a doença de Kienböck avança pelos estágios?
A velocidade de progressão é muito variável e não totalmente previsível. Alguns pacientes permanecem no Estágio I ou II por anos sem avançar, enquanto outros passam do Estágio I ao IIIA em 12 a 18 meses. Os fatores de risco para progressão mais rápida incluem trabalho manual pesado continuado ou carga repetitiva no punho, variância ulnar negativa sem correção cirúrgica, idade mais jovem ao diagnóstico (que reflete maior tempo de exposição ao longo da vida) e ausência de tratamento. Não existe um biomarcador de imagem validado que preveja de forma confiável a velocidade de progressão individual, e por isso se recomenda ressonância de estadiamento a cada 6 a 12 meses quando se opta por manejo não operatório na doença em estágio inicial.
A doença de Kienböck sempre causa dor?
Não. Alguns pacientes — principalmente nos estágios iniciais — apresentam pouquíssima dor, e a doença no Estágio I às vezes é descoberta por acaso em uma ressonância solicitada por outros sintomas no punho. A apresentação clássica é dor dorsal no punho localizada sobre o semilunar, que piora com a preensão e a carga no punho, mas a intensidade da dor não se correlaciona de forma confiável com o estágio radiográfico ou da ressonância. Por outro lado, a artrite pancarpal do Estágio IV quase sempre causa dor crônica significativa. O diagnóstico diferencial da dor dorsal no punho na região do semilunar também inclui o impacto ulnocarpal e os cistos gangliônicos intraósseos — estes geralmente mostram uma lesão focal hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, e não a hipointensidade difusa em T1 em todo o semilunar vista na doença de Kienböck.
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