Como ler suas imagens do punho e dos ossos do carpo

A sequência de exames após uma queda com a mão estendida

Um punho que dói após uma queda quase sempre recebe primeiro uma série de radiografias em quatro incidências: PA, perfil e oblíqua, além de uma incidência dedicada ao escafoide, feita com o punho angulado e a mão em desvio ulnar para alongar esse osso da sua posição de repouso encurtada. Essa incidência existe porque o osso fica inclinado ao longo da coluna radial, e uma linha de fratura que corre pela sua cintura pode se esconder na sobreposição de uma radiografia PA padrão.

Mesmo com a incidência dedicada, uma fratura sem desvio na cintura do escafoide é uma das lesões mais frequentemente perdidas nas imagens do primeiro dia, porque a linha de fratura pode ser fina demais para ser resolvida antes que o edema ósseo localizado se desenvolva. Quando a dor está bem na tabaqueira anatômica, mas as primeiras radiografias parecem normais, a conduta padrão é uma curta imobilização com nova radiografia em dez a quatorze dias, quando a reabsorção óssea nas bordas da fratura já a alargou o suficiente para ser vista, ou uma ressonância magnética mais cedo se esperar não for aceitável. Dúvidas sobre ligamentos e TFCC são respondidas com ressonância magnética ou, quando é preciso confirmar uma lesão parcial, com uma artro-RM que injeta contraste diretamente na articulação para delinear uma lesão que o líquido ao redor poderia mascarar. Quando uma fratura do escafoide já foi tratada e a dúvida passa a ser se consolidou, uma tomografia angulada ao longo do eixo longo do escafoide dá a melhor visão da ponte óssea através da linha de fratura, o que uma radiografia simples pode sugerir, mas raramente confirma sozinha.

O que o consórcio examina em um exame do carpo

Depois que uma série de punho é renderizada, o painel de quatro modelos percorre cada osso do carpo individualmente (escafoide, semilunar, piramidal, pisiforme, trapézio, trapezoide, capitato e hamato), verificando a continuidade cortical, os arcos de Gilula que descrevem o alinhamento normal do carpo em uma radiografia PA e os intervalos escafolunar e lunotriquetral quanto a alargamento. Nas séries de ressonância magnética, os mesmos modelos seguem os ligamentos intrínsecos do carpo, o TFCC e as bainhas dos tendões que cruzam o punho em busca de alterações de sinal que sugiram tenossinovite ou lesão parcial, e depois conciliam as divergências entre os modelos antes de produzir uma leitura combinada.

O relatório do punho em linguagem simples transforma o jargão do carpo em algo que o paciente realmente consegue usar: em vez de “intervalo escafolunar alargado para 4 mm, sinal de Terry Thomas presente”, ele explica que o ligamento que une dois ossos do punho se esticou ou rompeu o suficiente para abrir um espaço entre eles na radiografia, e por que esse espaço em particular costuma exigir a opinião de um cirurgião de mão em vez de uma conduta de esperar e ver. O objetivo é orientar antes da consulta com o especialista, não substituir a consulta.

Os seis grupos por trás da maioria dos encaminhamentos por dor no punho

As fraturas do rádio distal e do escafoide formam o maior grupo isolado, geralmente por queda com a mão apoiada e estendida, e vão desde uma simples fratura sem desvio na cintura do escafoide até uma fratura cominutiva do rádio distal com angulação dorsal que precisa de fixação cirúrgica. A lesão ligamentar e a instabilidade do carpo concentram-se nos ligamentos escafolunar e lunotriquetral, nos quais uma entorse pode evoluir ao longo de meses para um intervalo alargado e, por fim, para um padrão previsível de colapso do carpo se não for reconhecida. A dor no lado ulnar do punho e os problemas do TFCC se concentram no pequeno disco de cartilagem triangular que amortece o lado ulnar da articulação, muitas vezes agravados por movimentos de torção ou carga, como abrir um pote. As síndromes de compressão de tendões e nervos incluem a síndrome do túnel do carpo, que comprime o nervo mediano, a tenossinovite de De Quervain, que irrita os tendões do lado do polegar, e a síndrome da intersecção, em que dois compartimentos tendíneos se atritam. A artrite degenerativa e inflamatória aparece como redução do espaço articular e osteófitos na base do polegar ou ao longo da articulação radiocárpica, às vezes após um antigo padrão de pseudoartrose do escafoide não tratada chamado punho SNAC. A necrose avascular do semilunar, conhecida como doença de Kienböck, é uma entrada própria, em que o osso semilunar perde gradualmente seu suprimento sanguíneo e colapsa ao longo de meses a anos, sendo visível na ressonância magnética muito antes de aparecer na radiografia simples.

Transformando um laudo de punho em próximos passos

Se um laudo cita um osso ou ligamento específico do carpo, como escafoide, semilunar, TFCC ou escafolunar, a página de condição correspondente acima detalha como esse achado costuma se apresentar no raio-X, na tomografia e na ressonância magnética, e o que costuma acontecer em seguida. Se você está partindo da série DICOM e não de um laudo escrito, os visualizadores gratuitos de punho permitem percorrer as mesmas imagens PA, perfil e oblíquas que um radiologista revisaria antes de você enviar qualquer coisa ao analisador. Levar tanto as imagens originais quanto o resumo em linguagem simples para a consulta com um especialista em mão e punho tende a deixar a conversa bem mais objetiva.