Maladie de Kienböck : signes à l’IRM et à la radiographie

La classification de Lichtman définit la progression de la maladie : le stade I montre des radiographies normales avec des signes IRM d'œdème médullaire (signal T1 diminué et T2 élevé dans le semi-lunaire). Le stade II démontre une sclérose du semi-lunaire sur la radiographie sans perte de hauteur. Le stade IIIA présente un effondrement du semi-lunaire mais avec un alignement carpien préservé. Le stade IIIB ajoute une flexion fixée du scaphoïde et une migration proximale du capitatum. Le stade IV inclut une arthrose radio-carpienne et médiocarpienne généralisée. Le traitement est guidé par le stade : les stades I–II peuvent bénéficier d'une immobilisation ou d'une revascularisation, les stades II–IIIA de procédures de nivellement articulaire en présence de variance ulnaire négative, le stade IIIB d'une arthrodèse carpienne limitée et le stade IV d'une carpectomie de la rangée proximale ou d'une arthrodèse totale du poignet. L’IA peut expliquer ces stades, mais un chirurgien de la main doit confirmer le stade et discuter avec vous des traitements adaptés.

La variance ulnaire négative, définie par un ulna plus court que le radius de plus de 1 mm sur une radiographie PA standardisée avec l'avant-bras en rotation neutre, concentre la charge compressive du radius sur l'articulation radio-lunaire et réduit le rôle de partage des forces du CFCT. Cette variante anatomique est présente chez environ 75 % des patients atteints de maladie de Kienböck contre 20 % de la population générale. Les procédures de nivellement articulaire incluant l'ostéotomie de raccourcissement radial ou l'ostéotomie d'allongement ulnaire équilibrent la distribution des charges, réduisant la compression sur le semi-lunaire ischémique.

L'IRM détecte la maladie de Kienböck au stade I en identifiant l'œdème médullaire comme un signal T1 diminué et T2 augmenté avant qu'aucune anomalie structurelle ne soit visible sur la radiographie ou le scanner. Cette fenêtre de détection précoce est thérapeutiquement cruciale car l'intervention avant l'effondrement du semi-lunaire, en particulier le nivellement articulaire en présence de variance ulnaire négative ou les procédures de revascularisation, a des résultats substantiellement meilleurs que le traitement après l'effondrement du stade IIIA. Le scanner est complémentaire pour évaluer la présence et le degré des traits de fracture coronaux dans le semi-lunaire et pour la planification chirurgicale, mais ne peut pas détecter la compromise vasculaire pré-effondrement que l'IRM révèle. L'IRM avec gadolinium peut également évaluer la vascularité résiduelle du semi-lunaire en démontrant le rehaussement dans l'os viable.