Kienbock Hastalığı: Lichtman Evreleri MR Üzerinde Açıklanıyor
Kienbock hastalığının Lichtman evreleri I–IV — lunat avasküler nekrozu, MR sinyal evrimi, fragmantasyon, çökme ve evreye göre tedavi.
Kienböck hastalığı, proksimal karpal sıranın merkezindeki köşe taşı kemik olan lunate'nin avasküler nekrozudur. Lunate'nin sınırlı damar beslenmesi, tekrarlayan kompresif yüklenme, sınırlı kollateral akımı olan vasküler anatomik varyantlar veya ulna radiusa göre daha kısa olduğu bir iskelet hizalanması olan ulnar minus varyansı nedeniyle iskemik hasara yatkın hale getirir. Bu anatomi, yükü radiolunate eklem üzerine yoğunlaştırır. Bu risk faktörlerinden osteonekroza giden kesin yol tam olarak anlaşılmış değildir; ancak tedavi edilmediğinde klinik sonuç öngörülebilir şekilde ilerleyici lunate bozulmasıdır.
Kienbock hastalığının evrelenmesi tedavi planlaması için önemlidir; çünkü hastalık ilerledikçe optimal girişim dramatik biçimde değişir. Stahl modifikasyonunun lunat koronal split kırıkları için Evre IIIC eklediği Lichtman sınıflaması en yaygın kabul gören sistemdir. Bu sınıflama, normal röntgen ve yalnızca kemik iliği ödeminden başlayıp skleroz, parçalanma, karpal çökme ve sonunda pancarpal artrite uzanan radyografik ve MR evrimini izler. MR tanı ve evrelemenin temelidir; çünkü Evre I hastalığı radyografik anormallik ortaya çıkmadan haftalar-aylar önce saptar.
Evre I: Normal röntgen, MR ödemi saptar
Evre I'de düz röntgenler tamamen normaldir — skleroz yok, yükseklik kaybı yok, kortikal düzensizlik yok. Lunate, radyografide sağlıklı kemikten ayırt edilemez görünür. Tanıyı MR koyar: T1-ağırlıklı sekanslarda lunate boyunca yaygın hipointensite, normal yağlı kemik iliğinin iskemik veya ödemli doku ile yer değiştirdiğini yansıtır. T2-ağırlıklı sinyal değişkendir ve akut ödemin fibrotik yer değiştirmeye göre göreli katkısına bağlıdır. Akut ödem baskın olduğunda T2 sinyali artar; iskemi skleroza doğru ilerledikçe T2 sinyali normalleşir veya azalır.
Evre I terapötik olarak kritik penceredir. Lunat yapısal bütünlüğünü korur; bu nedenle vasküler beslenmeyi geri kazandırmayı veya mekanik yükü azaltmayı hedefleyen girişimlerin ilerlemeyi durdurma şansı en yüksektir. Gadolinyum kontrastlı MR, lunatın canlı bölümlerinde kontrastlanmayı göstererek revaskülarizasyon planlamasına rehberlik edebilir. Bilek MR sekanslarını yorumlamaya yönelik rehber için bilek MR nasıl okunur makalemize bakın.
Evre II: Çökme Olmadan Skleroz
Evre II Kienbock hastalığı, lunat yüksekliği kaybı veya karpal mimaride değişiklik olmaksızın düz grafide lunat sklerozunun ortaya çıkmasıyla tanımlanır — ölü kemik ve reaktif mineralizasyonu yansıtan yaygın veya yamalı kemik yoğunluğu artışı. Lunat konturu sağlamdır. MR'da T1 sinyali yine diffüz düşük kalır. Evre II'de T2 sinyali de genellikle düşüktür; çünkü ödem yerini çok az serbest su içeren sklerotik ölü kemiğe bırakmıştır. Bu, grafilerde yalnızca erken skleroz görülse bile MR düzeyinde Evre II'yi Evre I'den ayırır.
Evre II de çökmeden önce bir müdahale penceresi sunar. Eklem düzleştirme işlemleri — radyal kısaltma osteotomisi veya ulnar uzatma osteotomisi — ulnar minus varyansı varlığında en sık Evre I ve II'de önerilir; çünkü radiolunat eklemin yükünü azaltmak ilerlemeyi yavaşlatabilir veya durdurabilir. Vaskülarize kemik grefti ile revaskülarizasyon da Evre II'de düşünülebilir.
Evre IIIA: Karpal çökme olmadan parçalanma
Evre IIIA, yapısal yetmezliğin başlangıcını gösterir. Lunatta grafide veya BT'de çökme, parçalanma ya da koronal kırık hattı görülür. Ancak genel karpal dizilim korunmuştur: skafoid normal oryantasyonunu korur, kapitat proksimale göç etmemiştir ve karpal yükseklik oranı normal sınırlar içindedir. Stahl-modifiye sınıflama, lunatta belirgin koronal yarık kırığı olanlar için Evre IIIC adlı bir alt grup tanımlar; bu grup, kırık hattına vaskülarize distal radius kemik grefti yerleştirilmesi olasılığı açısından farklı bir cerrahi anlam taşır.
Karpal hizalanma hâlâ korunmuşken, hareketi koruyan prosedürler Evre IIIA'da uygulanabilir olmaya devam eder. Lunate üzerindeki yükü distal sıradan azaltan kapitat kısaltma osteotomisi ve dorsal distal radiustan alınan vaskülarize kemik greftleri tercih edilen seçeneklerdir. Karpus henüz çökmemiş olduğundan, bu prosedürler hastalığın ilerlemesini durdurmanın yanı sıra işlevsel el bileği hareketini korumayı amaçlar.
Evre IIIB: Karpal çökme ile birlikte parçalanma
Evre IIIB, hastalık şiddetinde niteliksel bir değişimi temsil eder. Lunat parçalanmasına sabit karpal çökme eşlik eder: skafoid fleksiyon ve rotasyon pozisyonu alır (PA grafide skafoid halka işareti) ve kapitat çöken lunatın boşalttığı alana proksimale göç eder. Bu karpal malalignman paterni DISI'ye (dorsal intercalated segment instability) benzer ve traksiyonla düzeltilemez. Karpal yükseklik oranı azalır. Radiokarpal eklem bu evrede hâlâ korunmuş olabilir.
Evre IIIB’de karpal kollapsın geri döndürülemez olması, tedaviyi ağrı kontrolü ve stabilite karşılığında sınırlı hareketi kabul eden kurtarıcı prosedürlere yönlendirir. Proksimal sıra karpektomisi, skafoid, lunat ve trikuetrumu tamamen çıkarır; böylece kapitat başı ile radiusun lunat fossası arasında yeni bir eklemleşme oluşturur — kapitat başı kıkırdağı ve lunat fossa korunmuşsa uygundur. Scaphotrapeziotrapezoid (STT) füzyon veya dört köşe füzyonu (kapitat-hamat-trikuetrum-lunat), orta karpal eklemdeki hareketi ortadan kaldırırken karpal hizalanmayı düzeltir. Tüm klinik tablo için Kienböck hastalığı özetimize bakın.
Evre IV: Pancarpal Artrit
Evre IV, Kienbock hastalığının son evresidir. Çökmüş ve parçalanmış lunat, hem radiokarpal hem de midkarpal eklemler boyunca yaygın artiküler kıkırdak kaybına yol açmıştır. Grafilerde el bileği boyunca diffüz eklem aralığı daralması, osteofit oluşumu ve subkondral kist oluşumu görülür. MR, fat-supressed sekanslarda belirgin artiküler kıkırdak kaybı ile birlikte tüm karpusta düşük T1 ve T2 sinyali gösterir. Klinik tablo, ciddi derecede kısıtlı eklem hareket açıklığı ve kavrama gücü ile birlikte kronik, sabit el bileği ağrısıdır.
Evre IV'te ağrıyı güvenilir şekilde azaltan tek seçenekler total el bileği artrodezi (radiokarpal ve midkarpal eklemlerin füzyonu; tüm el bileği hareketinden vazgeçilir ancak kavrama gerektiren işler için stabil, ağrısız bir ekstremite sağlanır) veya total el bileği artroplastisidir (bir miktar işlevsel hareketi koruyan ancak daha yüksek yeniden ameliyat oranı olan protez eklem değişimi). Nihai seçenek, hasta faktörleri — yaş, aktivite gereksinimleri ve dominant el — tarafından belirlenir.
Evreye Göre Tedavi
Evre I tedavisi, lunatı yükten kurtarmaya ve revaskülarizasyon potansiyelini maksimize etmeye odaklanır. Düşük talep düzeyli hastalarda veya cerrahi kontrendike olduğunda 3-6 ay kısa kol alçı ile immobilizasyon birinci basamak tedavidir. Ulnar minus varyansı olan hastalarda radyal kısaltma osteotomisi en iyi çalışılmış eklem düzleştirme işlemidir; radiolunat temas stresini azaltır ve TFCC'yi stabilize eder. Pronator quadratus'tan veya dorsal distal radius'tan alınan vaskülarize kemik greftleri (4. ve 5. ekstansör kompartman arter grefti) iskemik lunat içine yeni bir vasküler pedikül taşır.
Evre II, eklem düzleştirme uygunluğu açısından Evre I ile aynıdır. Evre IIIA'dan temel farkı lunat yapısal yetmezliğinin olmamasıdır; bu da eklem düzleştirme etkisinin hâlâ yapısal olarak sağlam bir lunata fayda sağlayabileceği anlamına gelir. Evre IIIA'da cerrahi seçenek olarak kapitat kısaltma osteotomisi eklenir — kapitatın uzunluğunu azaltmak, önkol kemiklerinde resmi bir eklem düzleştirme gerektirmeden lunatı alttan yükten kurtarır. Vaskülarize kemik greftleri, karpal çöküş sabit hale gelmeden önce iyi seçilmiş Evre IIIA hastalarda uygulanabilirliğini sürdürür.
Evre IIIB yönetimi kurtarma cerrahisine yönelir: kapitat kıkırdağı sağlam olduğunda proksimal sıra karpektomi kavrama açısından bilek hareketini korur; kapitat başında artiküler hasar varsa dört köşe füzyon midkarpal hareketi feda eder ancak daha iyi stabilite sağlar. Evre IV'te kalan iki seçenek total el bileği artrodezi veya artroplastidir; seçim hastanın yaşı, gereksinimi ve sıfır ile sınırlı kalmış residual hareket toleransına göre yapılır.
Önemli Noktalar
- MR, evre I Kienbock hastalığını saptayan tek yöntemdir — normal röntgenlerle birlikte diffüz T1 hipointensitesi bu kritik erken pencereyi tanımlar
- Lichtman evrelemesi I → II (skleroz) → IIIA (çökme, hizalanmış karpus) → IIIB (çökme, karpal malalignment) → IV (pankarpal artrit) şeklinde ilerler; Stahl, koronal split kırıklar için IIIC ekler
- Ulnar minus varyans, yükü radiolunate ekleme yoğunlaştırır ve Kienbock hastalarının yaklaşık %75'inde görülür; varyans mevcut olduğunda eklem seviyelendirme (radius kısaltma veya ulna uzatma) Evre I-II'de birincil müdahaledir
- Evre IIIB karpal çökme — skafoid fleksiyonu ve kapitatın proksimal migrasyonu — sabittir ve geri dönüşsüzdür; tedaviyi proksimal sıra karpektomi veya dört köşe füzyon gibi kurtarma işlemlerine kaydırır
- Evre IV pancarpal artroz total el bileği artrodezi veya artroplasti ile yönetilir; hangi seçeneğin uygun olduğunu hastanın yaşı ve fonksiyonel gereksinimleri belirler
- Gadolinyumlu MR, Evre I ve II'de revaskülarizasyon adaylığını yönlendiren rezidüel lunat vaskülaritesini gösterebilir
Sık Sorulan Sorular
Erken Kienböck hastalığının tanısında MR neden röntgen ve BT'den daha üstündür?
Evre I Kienbock hastalığı, yapısal yetmezlik başlamadan önce lunat şeklini ve yoğunluğunu koruduğu için düz röntgen veya BT'de görünür bir anormallik oluşturmaz. MR, yağ içeren kemik iliğindeki sinyal değişiklikleri üzerinden kemik iliği iskemisini saptar: yaygın T1 hipointensite, radyografik skleroz ortaya çıkmadan haftalar-aylar önce nekrotik ve ödemli doku ile yer değiştirmeyi gösterir. Bu erken saptama penceresi klinik olarak önemlidir; çünkü Evre I ve II girişimleri — eklem düzleştirme, revaskülarizasyon — Evre IIIA çöküşünden sonra başlanan tedavilere göre belirgin derecede daha iyi sonuç verir. BT, yapısal yetmezlik grafide zaten mevcut olduğunda koronal kırık çizgilerini karakterize etmek ve cerrahi planlamak için tamamlayıcıdır.
Ulnar minus varyansı nedir ve Kienbock hastalığında neden önemlidir?
Ulnar varyans, önkol nötral rotasyondayken standart bir PA grafide ölçülen distal ulna ile distal radius arasındaki uzunluk ilişkisidir. Ulnar minus varyans, ulna radiusdan daha kısa demektir — genellikle 1 mm'den fazla kısa olarak tanımlanır. Bu hizalanma, triangular fibrocartilage complex (TFCC)'in kuvvet paylaşma katkısını azaltır ve aksiyel önkol yükünün orantısız bir bölümünü radiolunate ekleme yoğunlaştırır. Çalışmalar, genel popülasyondaki %20'ye kıyasla Kienbock hastalarının yaklaşık %75'inde ulnar minus varyans bulunduğunu ve bunun önemli bir biyomekanik risk faktörü olduğunu göstermektedir. Radius kısaltma osteotomisi veya ulna uzatma osteotomisi gibi eklem seviyelendirme işlemleri bu asimetrini düzeltir, yükü yeniden dağıtır ve Evre I ve II'de lunat iskemisini yavaşlatır veya durdurur.
Kienbock hastalığı kendi kendine gerileyebilir veya stabilize olabilir mi?
Evre I ve erken Evre II'de, özellikle uzun süreli immobilizasyon ve aktivite modifikasyonu uygulanan hastalarda spontan revaskülarizasyon ve semptom stabilizasyonu bildirilmiştir. Ancak Kienbock hastalığı güvenilir biçimde kendiliğinden düzelmez ve tedavi edilmemiş olgularda Evre I'den Evre IIIA'ya ilerleme aylar-yıllar içinde belgelenmiştir. Evre IIIA yapısal çökme oluştuğunda mekanik hasar geri dönüşsüzdür — lunat yüksekliği yeniden oluşmaz. Yakın MR takibi ile çökmeden önce ilerlemeyi saptamak koşuluyla, erken evrelerde asemptomatik veya minimal semptomatik düşük talep düzeyli hastalarda izlem-kontrol uygun bir yaklaşımdır.
Kienböck hastalığı evreler arasında ne kadar hızlı ilerler?
İlerleme hızı kişiden kişiye çok değişir ve tam olarak öngörülemez. Bazı hastalar yıllarca Evre I veya II'de kalıp ilerlemezken, bazıları 12-18 ay içinde Evre I'den Evre IIIA'ya ilerleyebilir. Daha hızlı ilerleme risk faktörleri arasında ağır el işçiliğinin veya tekrarlayıcı el bileği yüklenmesinin sürdürülmesi, cerrahi düzeltme olmaksızın ulnar minus varyans, tanı anında daha genç yaş (daha uzun yaşam boyu maruziyeti yansıtır) ve tedavi olmaması yer alır. Bireysel ilerleme hızını güvenilir şekilde öngören doğrulanmış bir görüntüleme biyobelirteci yoktur; bu nedenle erken evre hastalıkta cerrahi dışı yönetim seçildiğinde 6-12 aylık aralıklarla evreleme MR'ı önerilir.
Kienböck hastalığı her zaman ağrılı mıdır?
Hayır. Bazı hastalar — özellikle erken evrede olanlar — şaşırtıcı derecede az ağrı ile başvurabilir ve Evre I hastalık bazen ilgisiz el bileği şikayetleri nedeniyle istenen MR'da tesadüfen saptanır. Klasik başvuru, lunatum üzerinde dorsalde lokalize olan, kavrama ve el bileğine yük bindirmekle artan el bileği ağrısıdır; ancak ağrı şiddeti radyografik ya da MR evresiyle güvenilir biçimde ilişkili değildir. Buna karşılık, Evre IV pancarpal artrit neredeyse her zaman belirgin kronik ağrı oluşturur. Lunatum düzeyindeki dorsal el bileği ağrısının ayırıcı tanısında ulnokarpal abutman ve intraosseöz ganglion kistleri de yer alır — ikincisi, Kienbock hastalığında tüm lunatum boyunca görülen diffüz T1 hipointensitesi yerine genellikle fokal T1 hipointens, T2 hiperintens bir lezyon gösterir.
İlgili Makaleler
TFCC değerlendirmesi, skafoid kırığı saptanması ve karpal tünel bulguları dahil olmak üzere el bileği MR raporunuzu çözün.
TFCC yırtıkları, skafoid kırıkları, karpal tünel sendromu, de Quervain hastalığı ve ganglion kistleri dahil yaygın el bileği sorunları hakkında bilgi edinin.
İlgili Durumlar
Görüntünüzü analiz etmeye hazır mısınız? Yapay zekâ destekli analiz için MR veya röntgeninizi yükleyin
Özel, yapay zekâ destekli analiz için MR veya röntgen DICOM dosyalarınızı yükleyin. 4 model bağımsız olarak analiz eder — tüm veriler tarayıcınızda kalır.
Analizi BaşlatTıbbi Uyarı: Bu sayfa yalnızca bilgilendirme ve eğitim amaçlıdır. Tıbbi tavsiye, tanı veya tedavi niteliği taşımaz. AI tarafından üretilen analizlerde hata olabilir. Tıbbi kararlar için her zaman yetkin bir sağlık profesyoneline danışın. Tam Sorumluluk Reddi